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  • 絕經期女性 如何防范心血管疾病

    2014-2-8 9:27:29 | 信息來源: | 查看:

           過去幾十年普遍認為女性是心血管病的低危人群,發病率及死亡率低于同年齡段男性。而事實上,心血管疾病才是導致我國女性死亡的頭號殺手,約為惡性腫瘤的兩倍。因此,認識女性心血管病的威脅和控制相關危險因素以降低發病和死亡風險已迫在眉睫。

       絕經后女性  發病風險明顯上升
      心血管疾病在女性患者中的發病特征主要是絕經后女性心血管疾病的發生率與死亡率明顯上升,這與女性體內性激素水平的生理變化密切相關。
    目前認為,絕經期前性激素對女性心血管系統存在保護作用。生理性的性激素通過擴張血管、改善脂代謝紊亂、減輕血管損傷反應等抑制動脈粥樣硬化的發生與發展。絕經后性激素水平降低,其心血管系統的保護作用減弱,血脂異常、胰島素敏感性降低,糖代謝異常的發生率明顯升高,心血管事件發生率升高。

        激素替代治療  是否有效尚無定論
      早期的研究提示雌激素有利于女性心臟保護,能夠降低冠心病的發生風險。但HERS Ⅰ、HERS Ⅱ研究卻提示雌激素治療不減少絕經期冠心病女性心血管疾病事件的發生風險,反而增加血栓栓塞事件的發生率。WHI研究結果也未能證明性激素替代治療使女性獲益。這項大規模隨機雙盲對照研究入選者均為健康絕經期女性,分別給予雌激素單藥治療、雌孕激素聯合治療或安慰劑治療,原計劃隨訪8.5年,但因各治療組心血管風險均高于安慰劑組而于5.6年提前終止。對WHI研究進行亞組分析,發現雌激素對于相對年輕且絕經時間短的女性(50~59歲)存在心血管保護作用。隨著雌激素使用時間的延長(絕經時間延長),治療益處逐漸減弱直至消失。這提示性激素替代治療應在早期絕經就開始應用,晚期應用獲益較小且增加其他疾病發生風險。
    與之相反,今年10月北美更年期學會上公布的研究顯示,雌孕激素治療可改善新近絕經女性的癥狀、改善情緒、減少骨質疏松,未增加甚至還會降低心血管危險因素。2012年10月BMJ最新發表的丹麥研究,對1006位絕經期健康女性45~58歲隨機使用激素替代治療。隨訪十年的結果顯示,相對于未使用激素替代治療的女性,使用激素替代治療的女性主要終點事件降低(包括死亡、因心衰住院和心肌梗死)52%,同時不增加癌癥、靜脈血栓和卒中的風險。該試驗使用的雌二醇/炔諾酮不同于WHI中使用的結合型雌激素/雌孕激素,是否為導致不同試驗結果的原因尚不清楚。
    目前,性激素替代治療是否應常規用于絕經期女性心血管疾病的預防和治療有待更多臨床證據,現有的美國、中國相關專家共識或建議等普遍認為,如因絕經期潮熱、盜汗等癥狀嚴重需應用雌激素替代治療,建議應用小劑量雌二醇口服或選用雌二醇貼劑經皮膚攝入以減少心血管事件風險。絕經期女性心血管疾病預防仍應以改善生活方式、控制各項危險因素為首要目標,對于已發生心血管疾病的女性應使用心血管病二級預防治療藥物。

            高危患者  應分層治療
      借鑒美國2011年女性心血管疾病預防指南,中華醫學會心血管分會女性學組近期組織專家制定了“中國女性心血管疾病預防專家共識”,提出對女性進行心血管疾病危險分層及評估,而后再制定干預措施及策略。
      女性心血管疾病高危狀態包括:臨床診斷冠心病、腦血管疾病、外周動脈疾病、腹主動脈瘤、慢性腎臟病、糖尿病、10年心血管病預測風險≥10%。對血壓、血脂、血糖異常的女性高危患者,除進行生活方式干預外,還應積極進行藥物干預。
      血壓≥140/90mmHg或慢性腎臟病和糖尿病女性血壓≥130/80mmHg,在強調生活方式改變的同時建議使用降壓藥物治療。常用的五類降壓藥物女性患者均可使用。
      對于急性冠脈綜合征或心肌梗死的高危女性,建議初始治療應用β受體阻滯劑和/或ACEI/ARB類藥物,不達標時可加用其他降壓藥物如利尿劑。
      對于冠心病、有其他動脈粥樣硬化性心血管疾病或10年心血管疾病絕對風險>20%的高危女性患者,推薦在生活方式治療的基礎上,使用降低LDL-C的藥物治療,使其<100mg/dl。
      極高危心血管疾病女性(近期出現急性冠脈綜合征或合并多個心血管危險因素且控制不良),進行調脂治療使LDl-C<70mg/dl。LDL-C已達標的高風險女性,如HDL-C<50mg/dl或非HDL-C(TC減去HDL-C)>130mg/dl,可聯合應用煙酸或貝特類藥物,但獲益尚不確定。
      2型糖尿病女性死于冠心病的可能性比男性高出50%,因此建議女性糖尿病患者通過改善生活方式及藥物治療使HbA1c<7%。
      對于高風險心血管病女性,如無禁忌證,建議冠心病、糖尿病女性患者應用阿司匹林治療(75~100mg/d)。無法耐受時,可用氯吡格雷(75mg/d)替代。若年齡≥65歲、血壓已得到控制、預防缺血性卒中和心肌梗死的獲益大于胃腸出血及出血性卒中時,可使用小劑量阿司匹林;若年齡<65歲,不建議使用阿司匹林預防心肌梗死,可用于預防缺血性腦卒中,使用前應充分評估可能存在的風險,但獲益尚不明確。
      另外,絕經期使用雌激素及選擇性雌激素受體調節劑(SERMs)、抗氧化劑(例如維生素E、C,β胡蘿卜素)、葉酸以及維生素D用于心血管疾病的一級或二級預防無效甚至有害,不推薦使用。

     

     

    來源:健康報網

    作者:劉梅林 劉倩竹(北京大學第一醫院老年內科)

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